PCR検査予約フォーム メールアドレス 必須 来院日時※年中無休 09:00～18:00 必須 ---910111214151617時 ---00153045分〜 予約人数 必須 ---1名2名3名4名5名6名7名8名9名10名以上 氏名 必須 渡航予定 必須 渡航あり渡航なしその他 ＊渡航ありの方は当日必ずパスポートかそのコピーをお持ちください＊ 渡航予定国名・経由予定国名 備考
