予約フォーム メールアドレス 必須 来院日時※年中無休 09:00~18:00 必須 ---910111214151617時 ---00153045分〜 診療科目 必須 ---海外渡航(PCR検査)発熱外来(PCR検査)一般内科アレルギー(花粉症等)性病検査・治療未定 予約人数 必須 ---1名2名3名4名5名6名7名8名9名10名以上 氏名 必須 渡航予定 必須 渡航あり渡航なしその他 *渡航ありの方は当日必ずパスポートかそのコピーをお持ちください* 渡航予定国名・経由予定国名 備考